SMA Hastalığında Güncel Tedaviler Çalıştayının Notları

Toplantıya; SMA Bilim Kurulu’nun üyeleri, Prof. Dr. Gülhis Deda Ankara Üniversitesi – Çocuk Nörolojisi, Prof. Dr. Vildan Göknur Haliloğlu Hacettepe Üniversitesi – Çocuk Nöroloji, Prof. Dr. Ebru Arhan Gazi Üniversitesi – Çocuk Nörolojisi, Doç. Dr. Kürşat Bora Çarman Eskişehir Osmangazi Üniversitesi – Çocuk Nörolojisi, Doç. Dr. Nesrin Ceylan Ankara Sami Ulus Çocuk Hastanesi – Çocuk Nörolojisi, Arzu Şahin – SMA Benimle Yürü Derneği, Ece Soyer Demir – SMA Hastalığı ile Mücadele Derneği, Kamile Kurt – Antalya SMA ve Genetik Hastalıklarla Mücadele Derneği, Sağlık Hizmetleri GM Yardımcısı Doç. Dr. Mehmet Gündüz, Sağlık Hizmetleri GM Nadir Hastalıklar Daire Başkanı Uzm. Dr. Onur Burak Dursun, TİTCK Başkanı Doç. Dr. Tolga Tolunay, TİTCK Klinik Araştırmalar Dairesi Başkanı Dr. Ecz. Nihan Burul Bozkurt, TİTCK Ekonomik Değerlendirmeler ve İlaç Tedarik Yönetimi Daire Başkanı Uzm. Dr. Banu Bayar, SGK Yurtdışı İlaç Daire Başkanı Ecz. Veysel Yıldız katıldı.

SMA Bilim Kurulu üyeleri, Bakanlık yetkilileri ve SMA derneklerinin katıldığı Sağlık Bakanlığı tarafından video konferans yöntemiyle düzenlenen Spinal Müsküler Atrofi (SMA) Hastalığında Güncel Tedaviler Çalıştayı’nda kullanılan SMA ilaçlarıyla ilgili veriler paylaşıldı, gen tedavisi ile ilgili en güncel bilimsel çalışmalar hakkında sunumlar yapıldı.

Bilim kurulunca yapılan sunumlarda; yakın zamana kadar herhangi bir tedavisi bulunmayan SMA için ilk kez 2016 yılında bir ilacın çıktığı, Türkiye’nin aynı yıl bu ilacı dünyadaki ilk ülkelerden biri olarak tüm SMA tip-1 hastalarının erişimine ücretsiz sunduğu ifade edildi. Yine bundan kısa süre sonra, dünya devletlerinin büyük çoğunluğunun geri ödeme kapsamına almadığı hastalığın daha hafif formları olan tip-2 ve tip-3 hastalarımızın da ülkemizde ilaca ücretsiz erişiminin sağlandığı vurgulandı.

Bu hastaların tedavilerinin olmadığı ve 2 yaşına kadar gen tedavisi almazsa öleceği hakkındaki iddiaların gerçeği yansıtmadığına işaret eden Bilim Kurulu, “Başvuru değerlendirilmesi tamamlanan SMA hastalarımız, etkinliği ve yan etkileri bilinen, ülkemizde başarı ile uygulanan tedaviden halen faydalanmaktadır. Son zamanlarda geliştirilen ve gündemde olan gen tedavisine ilişkin veriler, ilk süreçte olduğu gibi derhal ve titizlikle bilim kurulumuzca incelemeye alınmıştır. Sadece son 2 ayda bilim kurulumuz 5 kez toplanarak ilaçla ilgili verileri incelemiştir. Gen tedavisinin etkinliğine dair bilimsel platformlarda yayınlanan kanıtlar henüz yeterli düzeyde değildir ve halihazırda uygulanan tedaviye üstünlüğüne dair kanıt bulunmamaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda başta karaciğer yetmezliği ve trombosit sayısında düşüklük (kanama eğilimi) olmak üzere ciddi yan etkilerinin bulunduğu bildirilmiştir. Ayrıca gen tedavisinin uygulama prosedürünün bir parçası olarak en az bir ay süreyle bağışıklık sisteminin baskılanması gerekmekte, özellikle kilosu daha yüksek olan bazı hastalarda bu süreç 1 yıla kadar uzayabilmektedir. Zaten kırılgan yapısı olan SMA tip-1 hastalarımızda enfeksiyonlar ve bağışıklık sisteminin baskılanması daha büyük risk oluşturmakta, herhangi bir hastalık seyri sırasında gidiş, hastalıktan bağımsız olarak ölümcül olabilmektedir.” bilgisini paylaştı.

Bilim kurulu üyeleri, tüm bu bilimsel veriler göz önüne alındığında; mevcut verilerin fayda-zarar oranı konusunda yetersiz olması, hastalığın etkinliği bilinen bir tedavisinin zaten uygulanıyor olması ve Covid-19 salgını sürecinde bağışıklığın baskılanmasının ölüm riskini artırabileceği gerekçeleriyle gen tedavisi uygulamasının şu an için uygun olmadığı, gelişmelerin takip edileceği yönünde görüş belirtti.

SMA Bilim Kurulu her ay yeni tedavi alternatifi konusundaki gelişmeleri takip etmek üzere toplanıyor. STK’lar ve aileler düzenli aralıklarla bilgilendiriliyor.

Bugüne kadar 1241 bebek ve çocuk, 378 erişkin toplam 1619 SMA hastası ilaç kullanımı için ilgili kurumlara başvurmuş. 1574’üne onay verilmiş. 45’ine yani başvuranların %2.8’e onay verilmemiş, santral tutulumu olan veya tedaviye başlatılamayan hastalar.

Ret verilen hastalar ilaçtan hiç fayda görmeyenler ve çok iyi olup tedaviye iyi cevap verip puanı en yukarıda olanlar olmak üzere 2 gruptadır.

1. tip hastalarda hayatta kalma oranı %86’ya yükselmiş. Ortalama ömürleri artık 2,5 yılın üstünde. İçlerinde en büyük 1. tip hasta 13 yaşında.

Spinraza Tedavisi

10. doz için spontan solunum devam edecek. Puanı 40’sa 16 saatse, solunumunun bozulmaması, CHOP-INTEND skorunun ya aynı şekilde devam etmesi veya yükselmesi. Çocuklar ne kadar ufaksa cevap o kadar iyi. Enfeksiyondan sonra ventilatörden ayrılıyorsa tedaviye devam ediliyor. 

Toplantıya SMA Benimle Yürü Derneği’ni temsilen katılan Arzu Şahin, bebek, çocuk ve yetişkin bütün tip ve yaştaki hastaları temsilen katıldığını belirtti. Ayrıca 1. tip için 10. dozdan sonrasının bir gri alan olduğunu belirtip bunun için bir düzenleme gerektiğini söyledi. 

Arzu Şahin, içinde bulunduğumuz pandemi şartlarının ve dozların gecikmesinin puanlamada dikkate alınması gerektiğini iletti; tedavinin aksamamasının önemini belirtti. 

Bilim Kurulu üyeleri tarafından “puanın stabil kalması bile ilaçtan fayda görüldüğünün anlaşılması için yeterlidir” ifadesi de kullanıldı.

Zolgensma Gen Tedavisi konusunda Bilim Kurulu’nun yaptığı sunumda "SMA hastalarında motor nöronların kaybı geri dönüşümü yok. 1. tip SMA için ilk 3 ay içerisinde çok hızlı nöron kaybı olurken, 6. ay itibariyle %90-95 oranında geri dönüşümsüz bir motor nöron kaybı oluyor. Bu nedenle erken tanı ve erken tedavi önemli. Kabul edilen tedaviler doğal seyri çok belirgin olarak değiştirdiklerinden, FDA ve EMA’dan çok hızlandırılmış bir yolla onay alabildiler. 

Gen tedavisi “eksik olanı yerine koyuyorsun” şeklinde basit bir olay değil. Hastalığın süresi, tanı alınan evre, ne kadar süre içerisinde tedaviye başlandığı gibi unsurlar da çok kritik. Bu sürenin azalması hedef. Farklı yerleri hedef alan farklı tedavi stratejileri var. Farklı hedefleri beraber değerlendirmek: SMN genine etki eden bir tedaviyle SMN’den bağımsız olarak etki eden tedaviyi birlikte kullanmaktır. 

Bu gen replasman (yenileme) tedavisinin yanı sıra halihazırda kullandığımız antisense oligonükleotit temelli, splicing (uç-birleştirme) üzerinden çalışan, yani RNA temelli tedaviler bulunuyor. SMN geninden bağımsız tedaviler de var: Kas-sinir kavşağını ilgilendiren tedavi yöntemleri, kas dokusuna doğrudan doğruya ilgili olan tedaviler vb. Bir kombinasyon tedavisinden teorik olarak bahsedecek olursak bu şekilde SMN’ye bağlı ve SMN’den bağımsız tedavileri birlikte kullanmanın hastalarımıza faydası olabileceği yönünde çalışmalar var. 

Gen tedavisi AAV9 vektörü kullanıyor. AAV9 merkezi sinir sistemine tropizm gösteriyor. Şu aşamada vektörün insanlarda hastalığa sebep olduğu yönünde bir şey yok ama doza bağlı toksisite (zehirlenme) durumu söz konusu. Presemptomatik (belirti göstermeyen) hastalarda da gen tedavisinin süregelen bir çalışması vardır.

Gen tedavisi olan Zolgensma için FDA iki yaşından küçük hastalara onay vermekle birlikte EMA’nın ürün dokümanları ve hekimlerin uzlaşı metni 2 yaşından büyük veya 13,5 kilogramın üstü için veri olmadığını söylemekte. Zolgensma’da çeşitli hasta gruplarında daha fazla veri üretilmesi için zamana ihtiyaç vardır.

“Gen tedavisi aldıktan sonra Spinraza kullanımı gerekli midir”, “bunun yan etkileri nasıl olur” gibi soruların cevabı bilinmiyor. Gen terapisinin 0-6 ay, hatta belki 0-3 ay içinde pre-semptomatik (belirti göstermeyen) veya semptomların yeni başladığı dönemde kullanılmasının daha uygun olduğu, bu nedenle yenidoğan taramasının öncelikli konu olduğu görülmektedir." ifadeleri yer aldı.

Evrysdi (Risdiplam)

Oral bir ilaç olan Evrysdi için çalışmaların devam ettiği, bu konularda görüşüldüğü belirtildi.

Bir soru üzerine bilim kurulundan bir hoca Tip2 ve Tip3’lerde LP uygulamasının zor olduğu hastalarda Evrysdi için olumlu görüş bildirdiklerini ancak SGK aşamasında henüz bir gelişme olmadığını söyledi.

Medikal Cihazlar ve Sarf Malzemeleri

Öksürtme cihazının SGK kapsamına alınması konusunda Veysel Bey, bu konunun direkt kendilerini ilgilendirmemekle birlikte çalışma yapıldığını, ilgili komisyonun toplanıp nihai karara varacağını söyledi.